«Sussidiarietà… e salute, l’esperienza della Regione Basilicata» è il titolo dell’incontro del gruppo Meic di Potenza che si è tenuto a Potenza lo scorso 21 maggio 2026.
La riflessione, a partire dalla presentazione del “Rapporto «Sussidiarietà e… salute. Rapporto sulla sussidiarietà 2025/2026»”, realizzato con il contributo degli esperti IFEL (Istituto per la Finanza e l’Economia Locale), Fondazione istituita nel 2006 dall’Associazione Nazionale dei Comuni Italiani (ANCI), è nata dall’esigenza di un primo focus su un tema estremamente importante, complesso e attuale, quale quello dello stato di salute della sanità nel nostro paese, dei suoi problemi e delle possibili linee di riforma del sistema, con particolare riguardo all’esperienza della Basilicata, impegnata in questi mesi nell’attuazione della riforma della medicina territoriale.
L’incontro, in linea con il cammino annuale del gruppo Meic di Potenza, incentrato sulla condizione e le sfide dell’uomo contemporaneo, si è avvalso del qualificato contributo di esperti del settore, quali Nicola Coviello – Funzionario della Direzione Generale Salute e Politiche della Persona della Regione Basilicata, di Angela Tortoriello – Dottoressa di ricerca ed esperta di sanità digitale e di Maria Luisa Zullo, Dirigente dell’Ufficio Pianificazione sanitaria, verifica degli obiettivi, innovazione e qualità della Direzione Generale Salute e Politiche della Persona della Regione Basilicata.
Di seguito pubblichiamo la relazione integrale di Nicola Coviello
Prima di entrare nel vivo del tema a me affidato, vorrei ricordare prima di tutto a me stesso i principi permanenti della dottrina sociale della Chiesa, quali espressione dell’intera verità sull’uomo conosciuta tramite la ragione e la fede, che consistono nel principio della dignità della persona umana, nel quale ogni altro principio e contenuto della dottrina sociale trova fondamento, il principio del bene comune, della sussidiarietà e della solidarietà.
Vorrei ricordare a tale proposito come il “Compendio della dottrina sociale della Chiesa” (C.D.S.C.) al capitolo IV, paragrafo 162, consideri necessario apprezzare tali principi nella loro unitarietà, connessione e articolazione, per cui «l’approfondimento teorico e la stessa applicazione di anche uno solo dei principi sociali fanno emergere con chiarezza la reciprocità, la complementarietà, i nessi che li strutturano». (C.D.S.C., IV, 162)
È questo il faro da tenere presente ogni volta che riflettiamo, programmiamo od agiamo in ossequio al principio della sussidiarietà, secondo il quale «tutte le società di ordine superiore devono porsi in atteggiamento di aiuto (« subsidium ») — quindi di sostegno, promozione, sviluppo — rispetto alle minori. In tal modo, i corpi sociali intermedi possono adeguatamente svolgere le funzioni che loro competono, senza doverle cedere ingiustamente ad altre aggregazioni sociali di livello superiore»; ed in negativo: «non faccia la comunità superiore ciò che adeguatamente può essere svolto da quella inferiore». (IVI iv, 186)
Il principio sviluppato nei paragrafi 185-188 del citato Compendio, trova assonanze, non certo sorprendenti, nella formulazione della recente sentenza n. 192/2024 della Corte Costituzionale, secondo la quale la sussidiarietà prevede che «sia scelto, per ogni specifica funzione, il livello territoriale più adeguato, in relazione alla natura della funzione, al contesto locale e anche a quello più generale in cui avviene la sua allocazione. La priorità va all’ente più prossimo ai cittadini e alle loro formazioni sociali, ma il principio può spingere verso il livello di governo più alto».
Nella medesima sentenza vengono ribaditi i contorni del nostro regionalismo definito in termini non già di “regionalismo duale” ma in termini di “regionalismo cooperativo” (a tal proposito cfr. sentenza n. 121 del 2010), secondo il quale «anche la differenziazione contemplata dall’art. 116, terzo comma, Cost., (la cosiddetta autonomia differenziata) deve essere non “un fattore di disgregazione dell’unità nazionale e della coesione sociale, ma uno strumento al servizio del bene comune della società e della tutela dei diritti degli individui e delle formazioni sociali”».
Per cui distribuire il potere tra ambiti istituzionali diversi oppure dall’istituzione alla società civile, non è di per sé sussidiarietà, se non ha come obiettivo il “bene comune della società e dei diritti garantiti dalla nostra Costituzione”.
Tra questi diritti quello alla salute, sancito dall’art. 32, che si sostanzia nell’assicurare a tutti i livelli essenziali di assistenza, uniformi su tutto il territorio nazionale, sempre per la giurisprudenza della Corte Costituzionale, si connota per la sua incomprimibilità.
La sentenza n. 195 del 2024 stabilisce chiaramente che i diritti incomprimibili, tra cui il diritto alla salute, non possono essere subordinati in modo automatico alle esigenze di equilibrio finanziario, ma impongono allo Stato e alle Regioni di individuare le risorse necessarie per garantirne l’effettiva fruibilità.
La Corte introduce e consolida così il concetto di “spesa costituzionalmente necessaria”, chiarendo che il rispetto dei vincoli di bilancio non può giustificare la negazione dei Livelli Essenziali delle Prestazioni. (Sulle sentenze vedasi il saggio di Luca Antonini, La Corte Costituzionale e la tutela della salute, in “Sussidiarietà e… salute – Rapporto sulla sussidiarietà 2025/2026”, pag. 17 e ss.)
A questo punto è opportuno chiedersi se in Italia il principio di sussidiarietà sia stato correttamente applicato con le sue interconnessioni con il principio del bene comune e della solidarietà.
La generale constatazione che la devolution finora realizzata, attraverso la legge costituzionale n. 3 del 2001, a favore delle regioni e delle province autonome abbia in realtà prodotto 21 sistemi sanitari differenti e sostanzialmente ineguali appare purtroppo inequivocabilmente fondata.
Ciò nonostante, una serie di correttivi succedutisi nel tempo, finalizzati a contrastare le disparità regionali, migliorare la sostenibilità finanziaria del sistema e rafforzare il coordinamento tra Stato e Regioni.
Cito per ampi cenni:
a) I patti per la salute pensati per regolare il finanziamento del SSN e garantire i LEA uniformi, a partire da quello 2006-2008;
b) Le disposizioni di legge, a partire da quelle contenute nella finanziaria del 2007, che prevede, per contrastare i disavanzi sanitari di alcune Regioni, l’introduzione dei piani di rientro, una procedura che stabilisce
c) misure di contenimento della spesa e miglioramento dell’efficienza anche tramite il commissariamento delle Regioni che non rispettano i vincoli di bilancio;
d) L’introduzione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) quale strumento di governo per assicurare omogeneità nelle prestazioni sanitarie erogate su tutto il territorio nazionale, a supporto delle autonomie regionali appena rafforzate;
e) Il Decreto Ministeriale 2 aprile 2015, n. 70, che definisce gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi dell’assistenza ospedaliera;
f) Il DM 23 maggio 2022, n. 77 che definisce i nuovi modelli e standard per l’assistenza territoriale in Italia, che è anche il fulcro della misura 6 del PNRR (Case della Salute, Centrali Operative Territoriali, Ospedali di Comunità, Infermiere di Famiglia o di Comunità), con la quale si punta a spostare il baricentro dall’ospedale al territorio tramite una sanità di prossimità più vicina al cittadino.
Detto questo è necessario chiedersi: il sistema sanitario regionale di Basilicata in questo contesto come ha agito il suo ruolo istituzionale, nel complesso delle relazioni fra i diversi livelli della governance sanitaria e nei confronti dei corpi intermedi, coinvolti nei processi di cura ed assistenza delle persone del proprio territorio.
Premetto che già nei suoi assetti macro-organizzativi il SSR di Basilicata sconta le interferenze con il quadro nazionale di riferimento. La Lr n. 2 del 2017 disciplina l’attuale assetto organizzativo regionale, che prevede la presenza di un’azienda ospedaliera regionale (l’AOR San Carlo), due aziende territoriali provinciali, di cui una (quella di Matera) di natura mista perché incorpora sia l’assistenza territoriale tipica delle AASSLL con quella ospedaliera (il Madonna delle Grazie di Matera e il Giovanni Paolo II) e quella di Potenza che possiamo considerare territoriale pura, nonché l’IRCCS oncologico a valenza regionale di Rionero in Vulture.
Tale assetto non omogeneo sul territorio, che vede produzione (azienda ospedaliera) e committenza (azienda territoriale) nettamente distinti solo in provincia di Potenza, costituiva all’epoca risposta all’esigenza non più procrastinabile di adeguare il sistema sanitario lucano ai nuovi indirizzi previsti dalla allora vigente normativa (in primis DM n. 70/2015 e Legge n. 161 del 30 ottobre 2014 contenente disposizioni inderogabili in tema di orari di lavoro e di riposo degli operatori sanitari), uniformando ad essi gli assetti strutturali, organizzativi e funzionali del nostro sistema.
Tale sistema era ritenuto già dall’art. 3 comma 1 di detta legge di riordino del SSR di Basilicata disciplinato in via provvisoria ed in attesa di una disciplina definitiva più netta sul tema, che distinguesse la committenza dalla produzione delle prestazioni sanitarie. Perciò si può sostenere che il SSR di Basilicata è ancora oggi il frutto di una riforma incompiuta.
Un evento che ha messo in evidenza i limiti del federalismo sanitario, con risposte molto diverse tra le Regioni e difficoltà di coordinamento tra livello centrale e periferico, è stato il COVID-19.
Nel periodo rosso della Pandemia si è determinato un rafforzamento temporaneo del ruolo di coordinamento delle politiche sanitarie allo Stato per la gestione dell’emergenza “oltre i confini regionali”. Ciò è avvenuto con la centralizzazione a livello statale dell’acquisto e della distribuzione di vaccini e dispositivi sanitari come le mascherine, nonché con la definizione di strategie comuni per il contrasto alla pandemia come le note misure di confinamento, i lockdown, e le zone rosse.
Da quel periodo abbiamo ereditato la Missione 6 “Salute” del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR). La Missione 6 “Salute”, con un investimento di 15,63 miliardi di euro, mira a rafforzare e modernizzare il SSN attraverso la Digitalizzazione e innovazione tecnologica; il Rafforzamento dell’assistenza territoriale, con la creazione di Case della Comunità, Ospedali di Comunità e Centrali Operative Territoriali; lo Sviluppo della telemedicina e dell’assistenza domiciliare; la Formazione e valorizzazione del personale sanitario; il Rafforzamento della ricerca biomedica. In attuazione della Missione 6 “Salute” del PNRR, il Decreto Ministeriale n. 77 del 23 maggio 2022 ha definito i modelli e gli standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel SSN determinando una profonda trasformazione dell’assistenza sanitaria a livello regionale, a cui il Piano intende dare attuazione e stabilità nei prossimi anni.
Anche per queste azioni, come per il rispetto dei livelli essenziali di assistenza, come per l’attuazione della riforma ospedaliera, come per la corretta gestione dei flussi finanziari scaturenti dal Fondo sanitario Nazionale e da altre poste finanziarie a specifica destinazione, occorre riconoscere un sostanziale restringimento degli spazi di manovra dell’azione di governo della sanità regionale nell’ambito di standard, limiti e milestones.
Tutto ciò comporta per una regione piccola, periferica ed interna come la nostra una forte tensione nell’attuazione delle misure previste e nell’adeguamento agli standard nazionali, pensati per realtà molto diverse, con situazioni di partenza e contesti assolutamente incomparabili. Non è la stessa cosa organizzare la riforma dell’assistenza territoriale nelle aziende territoriali delle grandi città del centro nord e fare lo stesso per l’ASP di Potenza, con un territorio come quello della dorsale subappenninica ed appenninica, che parte dal Vulture Melfese ed arriva a Lauria, ai confini con la Calabria.
È inevitabile il conflitto tra apparati tecnici, che sono tenuti al rispetto degli standard nazionali, e la politica, che viceversa deve tener conto delle compatibilità territoriali, delle esigenze delle popolazioni ed in ultima analisi del consenso popolare su scelte, che toccano la carne viva della gente (ne sa qualcosa la dottoressa Zullo rispetto alle richieste del tavolo LEA nazionale che ci impone di chiedere il punto nascita dell’ospedale di Melfi o la chirurgia senologica dell’ospedale di Matera, perché mancano i numeri; richieste che la politica, anche sotto l’influsso dell’opinione pubblica locale, è costretta a procrastinare o a contrastare).
Sempre sul piano dell’effettività del principio della sussidiarietà e delle sue concrete applicazioni, è necessario affrontare il tema delle risorse finanziarie destinate al SSR.
Avrete senz’altro sentito parlare dell’ennesimo salvataggio in calcio d’angolo dalle procedure coatte di rientro dal deficit per la nostra sanità. Il nostro deficit di oltre 60 Mln di euro sarà coperto con 54 Mln di risorse proprie del bilancio regionale e per la restante quota da utili pregressi e riserve iscritte nel patrimonio netto dei bilanci delle aziende ed enti del SSR di Basilicata, in applicazione dell’art. 30 della L. n. 118/2011.
Le tensioni finanziarie che si ripetono da qualche anno mostrano difficoltà strutturali, determinate non solo dall’insufficiente finanziamento nazionale del FSR (basti considerare che i nominali 12 milioni di incremento del fondo per la Basilicata rispetto al 2024 non sono, di per sé, sufficienti a compensare l’aumento dei costi che il sistema ha dovuto sostenere per garantire i livelli essenziali di assistenza), ma anche da indiscutibili inefficienze gestionali sulla farmaceutica, ad esempio, ma anche sul lato dell’offerta delle prestazioni, le cui carenze determinano fughe fuori regione e saldi negativi della mobilità sanitaria, oltre che il dramma delle liste di attesa e della rinuncia dolorosa alle cure.
Se è vero che bisogna invertire la tendenza dei “tagli invisibili” alla sanità (basti pensare che nel quadriennio 2023-2026 a fronte dell’incremento nominale di ben 19,6 miliardi, in proporzione alla quota di PIL destinata al FSN si è passati dal 6,3% del 2022 al 6% negli anni successivi, con una perdita reale di 17,5 miliardi) occorre, d’altro canto, agire sugli sprechi, le inefficienze ed i ritardi che pesano sul sistema sanitario nostro e di molte altre regioni.
Un ultimo accenno va fatto, dopo il tema della distribuzione del potere tra ambiti istituzionali diversi, a quello della distribuzione del medesimo dall’istituzione alla società civile.
Accanto al tema della sussidiarietà “circolare” nella salute e nel sistema di welfare, fondato sui principi di amministrazione condivisa, co-programmazione e co-progettazione, come sancito dalla Riforma del Terzo Settore e confermato dalla Corte costituzionale (cfr. Sent. n. 131/2020), si pone in maniera più problematica quello dei rapporti tra sanità pubblica, quella privata accreditata e convenzionata e quella privata pura.
È, quest’ultimo, un ulteriore elemento di divaricazione dei sistemi sanitari regionali: si va da un esplicito favor verso il privato a scapito del pubblico, come in Lombardia, laddove ci si spinge fino al limite di compatibilità coi principi generali dell’ordinamento nazionale, a sistemi competitivi/compartecipativi, come il nostro, dove vige la logica dello scambio tra qualità della prestazione resa dal privato, secondo standard stabiliti dalle norme legislative ed amministrative, e assegnazione di risorse pubbliche.
Le tensioni nascono dai turbamenti della logica dello scambio, quando sul versante privato, la qualità viene subordinata od oscurata dal primato del profitto, e sul piano pubblico, quando le regole applicative dei principi di trasparenza, legalità, efficacia ed efficienza si trasformano in vincoli eccessivi o ritardi procedurali, che incidono sulla libera iniziativa dei privati.
Solo la cooperazione leale tra sistemi sanitari regionali e all’interno di questi tra le diverse istanze che vi partecipano garantirà una sanità giusta, inclusiva ed efficiente con la consapevolezza, che come ha ricordato recentemente papa Leone XIV ai partecipanti al convegno “Oggi chi è il mio prossimo?”: «La salute non può essere un lusso per pochi, ma è una condizione essenziale per la pace sociale. Una copertura sanitaria universale non è soltanto un obiettivo tecnico da raggiungere, è prima di tutto un imperativo morale per le società che vogliono definirsi giuste. La tutela e la cura della salute devono essere accessibili ai più vulnerabili, perché ciò è richiesto dalla loro dignità e anche per evitare che un’ingiustizia diventi seme di conflitti.»
Nicola Coviello